13.06.2013
Руководство сети Euromed Group гордо называет себя единственной частной компанией, которая реально, а не номинально работает на рынке обязательного медстрахования. Правда, для этого компании пришлось создать отдельное подразделение, работа которого изначально выстраивалась с учетом особенностей системы ОМС, и открыть в новых районах Санкт‑Петербурга восемь центров общей врачебной практики, а в садоводствах Ленинградской области – 29 амбулаторий. Эксперты называют сельский опыт интересным, но имеющим скорее социальный, нежели рыночный характер, и балансирующим на грани окупаемости. Его задача – занять пустующую нишу и создать заделы в отношениях с властью ради более перспективных проектов ГЧП.
Два десятка лет петербургские дачники требовали от городской и областной власти наладить медицинское обслуживание в их садоводствах – тщетно. Петербург и Ленобласть были не в состоянии договориться ни о затратах, ни об организации работы скорой помощи, ни о выделении подходящих помещений. Между тем в собственности жителей пятимиллионного города – 500 тысяч садоводческих участков в Ленобласти, причем многие находятся в крупных массивах на удалении более 100 км от мегаполиса. Каждое лето за город выезжает 2‑2,5 млн человек, а несколько десятков или сотен тысяч (статистики нет) живет там круглый год. Только за 10 месяцев прошлого года в Ленинградской области зафиксировано более 147 тысяч случаев обращения садоводов за медпомощью, из них более 100 тысяч (68,5%) – от жителей Санкт‑Петербурга. В амбулаторные учреждения обратились 95,5 тысяч человек, в том числе более 69% петербуржцев. За скорой помощью обратились 51,3 тысячи человек (21,7% – жители Санкт‑Петербурга). 30% летальности от нарушения мозгового кровообращения фиксируется в садоводствах.
В середине 2000‑х годов к решению проблемы попробовали подступиться губернатор Валентина Матвиенко и председатель Союза садоводов России Василий Захарьящев, известный призывами преобразовать загородные сообщества горожан в юридически полноценные поселения, которые будто бы и обеспечат дачников почтами, школами, больницами и дорогами. Результатом стало появление четырех медпунктов.
Поскольку финансирование напрямую из бюджета оказалось невозможным, было решено работать в системе ОМС, т. е. для самих садоводов медпомощь бесплатна.
Но ФОМС в то время не работал с частными компаниями. Чтобы открыть медпункт в крупнейшем садоводческом массиве Лужского района ≪Мшинское≫ (около 24 тысяч участков), инициаторы зарегистрировали автономную некоммерческую организацию ≪Медицинский садоводческий центр≫, существующую до сих пор, – на ее опыте во многом обкатана модель взаимодействия медиков, садоводов и власти.
Содержание медпункта и электроэнергию оплачивают садоводы, вода – из скважины, мелкие ремонты обычно выполняются силами медперсонала: до нынешнего года ТФОМС не оплачивал аренду и коммуналку негосударственным структурам, работающим по полисам, а дополнительного заработка у автономной некоммерческой организации (АНО) не было. ≪Ну какие там платные услуги! Наверное, со временем там появится слой обеспеченных граждан, но сегодня абсолютное большинство – пенсионеры и дети, у них нет денег. Бесполезно рассчитывать на большую долю платных услуг, – говорит член правления АНО ≪МСЦ≫ Сергей Кузнецов. – Все попытки развить их ни к чему не привели. Но главный врач у нас работает круглогодично. Зимой мы зарабатываем три копейки, себя не окупаем, но держим медпункт. Потому что если человека отпустить на полгода в отпуск, он может не вернуться. А летом обеспечен поток, выполнение плана посещений: пусть с напрягом, но врачи и медсестры себе на зарплату заработают, хотя их приходится возить из райцентра, это за 35 км≫.
Один из четырех новых медпунктов вскоре закрылся: садоводство с двумя тысячами участков оказалось слишком маленьким, чтобы можно было содержать врача и выполнять план по доходам. ≪Никакой медпункт не выгоден там, где есть несколько десятков или сотен домов. В городе участок врача общей практики – 1,5 тысячи человек. Участок педиатра охватывает 800‑900 детей. Это число нужно, чтобы врач окупал свое существование≫, – объясняет Сергей Кузнецов.
Положение стало иным в 2012 году, когда правовые нормы изменились и город обратился к ряду компаний с предложением организовать амбулатории. Euromed Group, в состав которой входят многопрофильные медицинские диагностические центры, клиника репродуктивной медицины и скорая помощь Euromed Express, открыла девять амбулаторий в садоводствах, где работает под торговой маркой ≪Полис≫. За первый сезон к ним обратились 20 тысяч человек. В этом году таких пунктов, работающих исключительно в системе ОМС, стало 29. В садоводческом массиве ≪Кобрино≫ председатель Светлана Николаева уступила врачу свой кабинет и рассчитывает на обещание городского управления по садоводству предоставить в будущем под амбулаторию специальную модульную конструкцию. ≪В самом поселке Кобрино, в 6 км от которого расположен массив, есть ФАП, но он то работает, то нет, врач и фельдшер бывают не всегда. Нас там не принимали, потому что у нас питерские полисы. Теперь все изменилось, бабульки визжат от восторга, – утверждает она. – Мы планируем пустить по массиву маршрутку, чтобы организовать проезд людей≫.
Врачи живут в садоводствах пять дней в неделю, поэтому в экстренных случаях готовы принять пациента и ночью. Их зарплата составляет 50 тысяч рублей в месяц, что подтверждается вакансиями на hh.ru. Набраны медики по конкурсу, с первичным тестированием для подтверждения квалификации персонала и двумя этапами собеседования. Самыми большими оказываются именно расходы на зарплату врачей.
≪Государство не затратило никаких средств на открытие этих амбулаторий. Все инвестиции были частными. В проект в садоводствах мы вложили в прошлом году 5‑7 млн рублей, в этом году планируем потратить еще около 12‑15 млн собственных средств, не прибегая к займам, в основном на ремонт помещений. Помещения предоставляются на правах аренды садоводческими хозяйствами, некоторые садоводства берут с нас арендную плату, некоторые – нет, – объясняет коммерческий директор Euromed Group Мария Макаренко. – Примерно половина вложений отводится на закупку медицинского оборудования (город и ФОМС в этом не участвуют). Фактически это оборудование, которое должно находиться в распоряжении врача скорой помощи, а также расширенный спектр лекарственных препаратов. Мы не выписываем там рецептов и не продаем лекарств, но поскольку у нас наблюдаются пациенты с хроническими заболеваниями, сердечной недостаточностью или диабетом, зачастую необходимо иметь запас медикаментов, чтобы можно было оказыватьим медицинскую помощь на регулярной основе≫.
В этом году к расходам добавится закупка велосипедов для выезда врачей в отдаленные части садоводств. Приобретение машин компания считает неоправданно высоким расходом средств. Они используются только в логистической составляющей проекта, достаточно большой из‑за размеров Ленобласти: проект обслуживают три водителя, что влечет дополнительные затраты.
В некоторых местах существует проблема и с помещениями: специализированных построек для амбулаторий в садоводствах нет, приходится использовать приспособленные.
В прошлом году помещения не были лицензированы. Не исключено, что закупка велосипедов должна продемонстрировать контролирующим органам разъездной характер работы врача, при котором требования к помещениям снижаются.
≪В прошлом году у амбулаторий не было лицензии на помещения, они работали в жилых домах. Если нет лицензии, теоретически они не имеют права работать. Они оправдывались, что у них выездной характер работы или что‑то в этом духе≫, – сообщила заместитель главврача Гатчинской ЦРКБ Наталья Полуэктова.
Эта проблема не нова. ≪Наш медпункт был единственным, на который удалось в 2000‑х годах получить лицензию, – вспоминает Сергей Кузнецов. – Проблемы с лицензированием помещения – колоссальные. Можно говорить, что мы имеем дело с вызовами на дом (т. е. на дачный участок), но реально львиная доля приемов ведется в медпункте. Из‑за этого я в свое время не взялся за такой проект, как у Euromed. Оформить лицензию с учетом современных требований на некоторые помещения трудно, даже если заявить о размещении в них не амбулаторий, а фельдшерских пунктов; для этого, вероятно, потребовалась бы прямая поддержка ≪инстанций≫. Не случайно эксперты называют создание подобной сети ско‑ рее социальным, нежели бизнес‑проектом.
Но пилотным проектом компании в работе по полисам ОМС стали центры общей врачебной практики в самом городе. В конце февраля компания открыла восемь таких центров под общим названием ≪Полис. Участковые врачи≫ в Приморском районе Санкт‑Петербурга. Эта часть города бурно застраивается, но инфраструктура не успевает за новостройками. Здесь ощущается дефицит первичной медпомощи, и компания Euromed заключила соглашение с администрацией района, согласно которому к медцентру прикрепили 60 тысяч человек. В каждом центре их будет обслуживать от пяти до восьми врачей общей практики. Компания планирует, что до конца года число пациентов новой сети увеличится до 100 тысяч человек. В июне Euromed обещает открыть такие же кабинеты в Красносельском районе, на южной окраине города.
Проект создания центров общей врачебной практики Euromed характеризует как ≪макрореволюцию в микромасштабе≫. ≪Да, сейчас это не сверхприбыльный бизнес и у него длительный период окупаемости, но он есть. Через три года, когда это точно станет экономически эффективным, на рынке ОМС будет толчея≫, – уверен директор по развитию и оперативной деятельности Euromed Group Илья Иванов. Период окупаемости сети, в которую вложено более 60 млн рублей, составляет пять лет. На основе тарифов по ОМС за 2012 год в компании пытаются сделать предварительный просчет планового задания, чтобы понять, сколько денег инвестор получит за услуги, которые будет оказывать. ≪Хотя все, конечно, решается на тарифной комиссии, которая и определяет окончательную сумму. Это означает, что пока мы рассчитываем на небольшую прибыль, – поясняют в Euromed. – Но еще мы рассчитываем на то, что обещания президента о повышении зарплат медикам будут выполнены. А претворить их в жизнь – после введения одноканального финансирования – можно только через рост тарифов≫.
Экономически эффективными новые медцентры сделает особый управленческий подход, надеются в компании. Операционные процессы, применяемые в работе частных медцентров, Euromed Group перенесла на оказание услуг по полису ОМС. В каждой государственной поликлинике врач вручную заполняет не только историю болезни, но и статталон (талон амбулаторного пациента), содержащий данные о пациенте: дату рождения, диагноз по МКБ, информацию о больничном и количестве посещений. В конце рабочего дня статталоны сдают в планово‑экономический отдел, сотрудники которого вбивают указанные в талонах данные и фамилию врача в систему, выставляющую счета для оплаты. Затем счета уходят в фонды ОМС. Сеть Euromed Group отказалась от использования статталона и сделала ставку на создание информационной системы, способной заменить экономистов. ≪70% расходов любой медорганизации – это обслуживающий персонал. Если мы хотим что‑то заработать или обеспечить затратные инвестиции, мы должны работать с самой крупной частью расходов – со штатным расписанием. Электронный статталон на самом деле является архаическим способом передачи информации от врача к экономистам. Мы ≪напилили≫ хорошую информационную систему, уничтожившую статталон. Информация для выставления счета содержится в электронной истории болезни, плановый отдел оказался не нужен≫, – рассказывает Иванов.
В новой сети только один бухгалтер, а плановоэкономический отдел отсутствует как таковой, чему Иванов искренне рад: ≪Кажется, ну что, разве эти 50 тысяч, не потраченные на зарплату, выручат предпринимателя? А вы умножьте на 12 и получите 600 тысяч в год. Еще умножьте на то количество бухгалтеров, которые должны были бы работать, и сразу получите хорошие деньги≫.
АНО ≪МСЦ≫ вышел на окупаемость за четыре года, на те же четыре‑пять лет для сельской рентабельности рассчитывают в Euromed Group, утверждая, что если число амбулаторий в садоводствах возрастет, то срок будет короче. К тому же здесь не намерены содержать амбулатории в зимний период (более того, считают невыгодной и работу в сентябре, хотя намерены выполнять это условие города). Но Сергей Кузнецов считает, что масштаб делает проект только дороже: ≪Представьте, 29 врачей, всем надо платить – с окупаемостью за пять лет не выйдет. В садоводствах не будет столько посещений, особенно в мелких. У нас, во ≪Мшинском≫, сейчас окупаемость есть, план 3 миллиона с хвостиком – как раз на зарплату, на бухгалтерию, никто не шикует. На мой взгляд, более эффективен другой проект Euromed: офисы врачей общей практики. Здесь экономика прозрачная, все гарантированно будет хорошо. У врачей общей практики в Приморском и Красносельском районах города план около 120 млн рублей. Проект должен быть доходным, он окупит врачей в садоводствах. В компании правильно делают: у них есть средства и связи, поддержка на уровне комитета по здравоохранению и ТФОМСа. Зайдут они, за ними потянутся другие – вот тогда, может быть, потихоньку начнется конкуренция≫. Впрочем, в Euromed Group считают иначе: крупное садоводство с 15 тысячами жителей обеспечит столько же пациентов, сколько три врачебных участка в городе.
Некоторые эксперты считают ≪садоводческий≫ проект перспективным. ≪В 2013 году стоимость приема врача по ОМС в Ленобласти по сравнению с прошлым годом возросла в полтора‑два раза в зависимости от специализации и составляет 400‑470 рублей. Для сравнения: тарифы частных клиник начинаются от 500 рублей. Поэтому работа по ОМС уже привлекает частников. Причем главное здесь – не высокая рентабельность, а стабильный спрос, не зависящий ни от каких кризисов, на услугу, – полагает управляющий партнер УК ≪Магистр≫ Екатерина Марковец. – Инвестиции в открытые точки, на мой взгляд, должны окупаться за сезон: аренда комнаты где‑нибудь в здании правления ДСК или СНТ обойдется в символическую сумму, понадобится минимальное оборудование, необходимое для оказания первой помощи. Сейчас, несмотря на рост тарифов, общие объемы финансирования медицины сокращаются, количество оказываемых услуг жестко лимитируется необходимым минимумом. Тем не менее, по ОМС может быть оказана экстренная помощь, а именно она и актуальна в летние месяцы≫.
Схожего мнения придерживается директор по работе со страховыми компаниями Международного медицинского центра ≪СОГАЗ≫ Игорь Акулин: ≪Частная фирма участвует в такой программе, уже обладая определенными возможностями, кадровыми и организационными ресурсами. Я знаю эту компанию лет 20, она уже ≪накопила жирок≫ и, думаю, справится. Проблема только в том, хватит ли ей денег или придется доплачивать из своего кармана. Но можно рассчитывать, что в основном врачи столкнутся с обращениями пациентов в связи с легкими заболеваниями.
Вслед за Euromed Group могут пойти другие, но тогда взять этот рынок будет тяжелее. Конечно, это маленькая программа в объемах всего рынка, маленькие объемы денег. Еще одним примером такого сотрудничества стало бы участие в диспансеризации, которая сейчас начинает разворачиваться: в поликлиниках не хватает кадровых и организационных возможностей≫. Хотя проект пользуется явной поддержкой как городского, так и областного руководства, реальное взаимодействие выстраивается сложно. Петербургская ≪скорая≫, как и в прошлые годы, отказывается вывозить пациентов из садоводств в городские стационары, а областной не хватает машин. Местные администрации узнают об амбулаториях в своих поселениях из прессы, удивляются, и первым делом решают проверить у врачей квалификацию и документы.
А медики Ленобласти не слишком заинтересованы во взаиморасчетах с городом: случись им лечить петербуржцев, деньги они будут получать не напрямую от страховой компании, но от областного ТФОМСа через взаиморасчеты с городским ТФОМСом – а это дело небыстрое. Не исключено, что средства будут перечислены лишь через несколько месяцев. ≪Мы, естественно, получаем за лечение петербуржцев деньги по тарифу, – свидетельствует Наталья Полуэктова. – Но это доли процента нашего бюджета≫. В тех местах, где амбулаторий нет, садоводы обращаются в местные ФАПы и ближайшие больницы.
Областной комитет по здравоохранению говорит о заинтересованности в обратном движении: ≪В деревнях, особенно в маленьких, умирающих, ФАПов часто нет, первичная помощь – в дефиците. Врачи Euromed выручают местных жителей: не надо строить ФАП. Такие амбулатории могут считаться заменой ФАПам, это медицинская помощь даже более высокого уровня: работает врач, а не фельдшер, – рассуждает начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению комитета по здравоохранению Константин Харитоненко. – Но бизнес может прийти – и, посчитав риски, уйти: он не обязан ≪закрывать территорию≫. А мы уже приучили людей, сказав, что пришли хорошие специалисты, что этот вид медицинской помощи – вместо ФАПа, который мы не будем строить. Euromed Group убедила нас, что не уйдет: ему интересно занимать территории. К тому же система ОМС достаточно выгодна для него, и сейчас надо занимать эту нишу. Но опасения есть, розовых очков быть не должно≫
Подробнее:http://vademec.ru/magazines/article1282.html
