19.03.2014
Ограниченность бюджетных инвестиций заставляют государство искать эффективные механизмы софинансирования. В этих условиях государственно-частное партнерство (ГЧП) становится наиболее перспективной формой реализации крупных инвестиционных проектов в современной России. Об опыте, перспективах и проблемах, возникающих в ходе реализации ГЧП рассказал на «Российской неделе ГЧП» директор по развитию сети частных клиник Euromed Group Илья Иванов (Санкт-Петербург).
Два года назад мы стали активно заниматься проектами государственно-частного партнерства в сфере первичной медицинской помощи. Сейчас у нас 9 центров общей врачебной практики для оказания первичной помощи со штатом 5–10 врачей в каждом, врачебные амбулатории на селе, плюс мы занимаемся ЭКО. В планах на 2014 год — дальнейшее развитие в Санкт-Петербурге и два региональных пилотных проекта в Вологодской и Рязанской областях.
Два типа проектов
Мы участвуем в двух типах проектов. В не капиталоемких проектах, отличительной особенностью которых является то, что мы не просим никаких субсидий у бюджета, мы находим рентабельность в ОМС, оказывая только бесплатную для граждан медицинскую помощь. Мы рассчитываем, что до конца 2014 года таких центров будет 40 в четырех регионах РФ и 50 врачебных амбулаторий.
Суть государственно-частного партнерства примерно такая: мы разговариваем с регионом, спрашиваем: «Где у вас дефицит? Хотите, мы его закроем?», регион говорит: «Да, хотим, вот здесь», и мы его закрываем, заключаем концессионное соглашение с регионом, к сожалению, не по ФЗ о ГЧП, потому что его пока нет.
Второй тип проектов, в которых мы хотим участвовать, — это классические проекты ГЧП. Мы активно участвуем в проработке проекта «Славянка». Это новый район в Санкт-Петербурге, там проживает 80 тыс. чел., в плане планировки территории — две поликлиники. Стоимость строительства порядка 800 млн. руб. Это будет классический проект ГЧП: мы создаем инфраструктуру, как частный партнер, и занимаемся ее целевой технической эксплуатацией. Правда, после проработки проекта две поликлиники превратились в один консультационно-диагностический центр.
Давайте говорить начистоту: пока мы рассуждаем общим образом — все красиво, но как только приходишь в любой региональный минфин, там сидят строгие люди, которые говорят: «Зачем нам ГЧП? Он же дороже». Это, во-первых. Если мы привлекаем проектное финансирование, в любом случае, частный партнер возьмет его под процент больший, чем может взять регион, просто выпустив облигации: когда мы берем под 11–12%, субъект возьмет под 8–9%. Во-вторых, это дольше: подготовка проекта происходит год-два-три. Это явно сложнее, и возникает вопрос о компетенции исполнительных органов власти: как региональные минздравы, которые вообще врачи, могут управлять такими сложными девелоперскими проектами?
Трудно. Дополнительные расходы. Но на вопрос, зачем ГЧП публичному партнеру, возникает тоже некий ответ: в нашем случае вместо двух поликлиник (по 800 млн. руб. каждая) будет один КДЦ, что примерно в два раза дешевле.
Что имеет частник?
Давайте теперь такой же вопрос зададим про нас, частников. Что мы имеем? Мы имеем неопределенность нормативно-правовой базы. Практики нет, ничего не понятно. Получается, государство должно выступать квалифицированным заказчиком. Но заказчиком чего? Судя по всему, результата. А дальше государство передает функцию квалифицированного заказчика частному партнеру. Заказчика чего? Процесса строительства, например, а далее целевых технических операций. С нашей стороны это выглядит так: частный медицинский оператор участвует в крупном девелоперском проекте… И тут возникает вопрос: зачем нам все это надо? Давайте посчитаем экономику. Разумно предположить, что экономику можно найти в ОМСе, но формально там лишь статьи операционных расходов.
Таким образом, формально единственным источником реальной прибыли для меня, как для частного партнера, могут являться платные услуги. Например, в проекте «Славянка», я как частный партнер, должен буду нести все риски девелоперского проекта — 800 млн. руб., потом риски управления медицинским ОМСным бизнесом на 400 млн. руб. Чтобы заработать 20–50 млн. руб. в год с платных услуг?
Получается, в этой схеме я как частный партнер максимально мотивируюсь относить все текущие операционные расходы на ОМС, увеличивая маржинальность платных услуг. Беда в том, что, если мы говорим про первичную помощь, про поликлиники, то почти все — почти 99,9% услуг уже есть в программе госгарантий и я не могу навязывать людям платные услуги. Появляется конфликт интересов: я не могу их оказывать, но должен, если хочу получить прибыль. Это приводит к удивительной коллизии.
В 2009 году в ОМС было 5 статей, все остальные расходы — бюджет. Затем государство, с нашей точки зрения, правильно делает, впуская нас в ОМС и уравнивая условия для развития конкуренции — все уходит в одноканальное финансирование. Все больницы и поликлиники финансируются только из ОМС. А дальше из-за сложившихся условий с проектами ГЧП происходит интересная история: операционные расходы ОМС. Плюс ГЧПисты начинают говорить: «Бюджет, дайте нам субсидию на техническую эксплуатацию современных объектов». То есть, получается, мы возвращаемся обратно в неравные условия, и больше не будет одноканального финансирования?
Выход — в отмене структуры тарифа
Где выход? Мы просим отменить структуру тарифа. Мы говорим это много-много раз, и ни разу не услышали ответа на вопрос: «Почему нет?» Мы не просим добавить нам инвестиционную составляющую, потому что в некоторых нишах в ОМС есть рентабельность. Большая просьба: при текущих тарифах ОМС разрешите нам расходовать средства как мы хотим. Государство уже купило услугу, получило ее, так дайте нам этими деньгами распоряжаться. Когда мы говорим «дайте нам показать прибыль», мы имеем в виду именно это. Мы не просим дополнительных денег на прибыль, просто разрешите при текущих тарифах показать прибыль. Фактическое отсутствие прибыли в тарифах ОМС не позволяет привлечь банковское финансирование.
В настоящее время мы ведем переговоры с регионами об открытии 500 медицинских центров. Но мы не можем взять кредит в банке: мы не имеем права отдавать его из средств ОМС. В наших проектах входящие деньги — только фонда ОМС, других нет. Это вообще доводит до анекдота. Среди разрешенных статей есть статья «Штрафы и пенни за невыполнение противопожарной безопасности». И я с ужасом жду, когда ко мне придет Роспотребнадзор (а он придет, он раз в 3 года ходит) и выпишет мне штраф на 1000 рублей. В этот момент я окажусь вне закона, потому что штраф Роспотребнадзору из средств ОМС я заплатить не могу: там нет такой статьи. И не заплатить тоже не могу — и что делать? Заплатить из своих денег не имею права, ведь это же штраф на организацию. Более того, институциональные инвесторы не заинтересованы в участии в проектах ГЧП в здравоохранении, потому что нет механизмов оценки бизнеса и капитализации.
Вопросы стоимости
Как мы оцениваем коммерческий медицинский бизнес? Условно говоря, прибыль, умноженная на 3, на 5, на 10, а если ваша фамилия Курцер, то и на 18. Давайте поговорим про больницу РЖД в Санкт-Петербурге. Сколько стоит эта больница, если мы захотим ее акционировать, продать, использовать как залог? Как бы мы ее оценили? Оценки по прибыли сегодня теоретически быть не может, потому что в ОМС ее нет. Как недвижимость она опять-таки непонятно сколько стоит, потому что из больницы бизнес-центр не сделаешь. Оценивать по стоимости земли — вообще странная история, потому что на примере 63-й московской больницы видно, что оборудование внутри больницы иногда стоит дороже земли.
Как только после оказания услуги по ОМС при текущих тарифах будет разрешено использование средств по усмотрению медицинской организации, то утверждение «теоретически не может быть прибыли» сразу превратится в вопрос: «Как сделать хозяйственную деятельность более эффективной? Как оказать больше услуг? Как потратить меньше денег?» — как получить прибыль, условно говоря. И в эту секунду у всех активов появится капитализация, пойдут финансовые инвесторы, начнется ГЧП. Что происходит вместо этих, как мне кажется, разумных вещей?
21 января Владимир Путин говорит про государственно-частное партнерство, а 5 февраля мы видим проект приказа Федерального фонда ОМС об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения региона, где написано, что теперь контролировать будут не только статьи, на которые можно тратить деньги, но еще будут точно говорить, какой процент денег на что тратить.
На этом мы закроемся: и мы, и все остальные. Потому что структура наших расходов совсем не совпадает со структурой расходов в среднем по региону. Мы закроемся, поскольку не заплатим аренду. Может быть, нас все-таки услышат и сделают исключение для негосударственных медицинских организаций? Достаточно внести в 326-й ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в статью о структуре тарифа фразу «за исключением…» и это решит проблему.
